Il y aurait urgence nationale en matière de dépenses en santé. Les services sociaux et de santé absorberont 48 % du budget des services publics du gouvernement du Québec. Agissons donc directement sur les dépenses de santé. Utilisons les incitations financières à bon escient, finançons les hôpitaux à la pièce, soit aux patients traités, favorisons l'émulation entre un secteur public fort et un secteur privé petit et ouvrons la pratique médicale au privé.
Ce qu'il faut comprendre des actions proposées par Fortin, Godbout et Van Audenrode dans Le Devoir du 20 juin, c'est qu'elles visent les seuls services couverts par le régime d'assurance santé public et universel du Québec, soit les services médicaux et hospitaliers. Ceux où la présence du financement privé est faible. Les services de santé ne se limitent pas à ces deux seuls secteurs. Il faut aussi compter les médicaments, les services à domicile, l'hébergement et d'autres encore. Le régime public est beaucoup moins généreux à l'égard de ces derniers. On y trouve des tickets modérateurs, des franchises, des contributions directes, etc., et les fournisseurs privés y jouent un rôle important.
Ce serait la part des dépenses de santé dans les services publics, et leur évolution, qui hausserait jusqu'à l'urgence nationale la nécessité de les contrôler. Mais, puisque les modalités de financement des services de santé diffèrent par secteur, on peut examiner séparément l'évolution des dépenses gouvernementales pour les services médicaux et hospitaliers, par rapport à celle pour les autres services de santé.
De 1997 à 2008, la part des dépenses gouvernementales en services médicaux et hospitaliers est passée de 23 % du budget des services publics à 25 %. Pendant les quelque vingt années précédentes, soit de 1975 à 1996, elle s'est maintenue à ce même niveau de 25 %. La croissance annuelle moyenne des dépenses en médecins et hôpitaux a été inférieure à celle de la richesse nationale, de 1975 à 1996 (7,0 % contre 7,4 %). Ce n'est que depuis 1997 qu'elle la dépasse (5,4 % contre 4,4 %). Il n'y a pas là un indice d'urgence nationale.
L'accroissement du fardeau des dépenses publiques en santé est entièrement attribuable aux services de santé autres que les services médicaux et hospitaliers. C'est-à-dire les secteurs où le financement et la prestation privés des services sont les plus importants. Ces secteurs représentaient 5 % des dépenses en services publics en 1971, 8 % en 1996, puis 16 % en 2008. Leur croissance annuelle moyenne a dépassé de trois points de pourcentage la croissance de la richesse nationale, de 1997 à 2008.
À mauvaise analyse, mauvais diagnostic. Du moins, partiellement. Parce qu'il y a un problème annoncé du financement public des services de santé au Canada, doublé d'un véritable problème d'adaptation du système à la réalité de l'état de santé de la population canadienne et québécoise.
Le financement, en premier lieu. Le problème qu'il pose n'est pas que québécois et n'a pas grand-chose à voir avec le vieillissement de la population. La croissance des dépenses de santé provinciales depuis 2004, et jusqu'en 2013, est largement financée par les augmentations des transferts fédéraux pour la santé négociés en 2003 entre les gouvernements fédéral et provinciaux. Ces accords prendront fin au moment même où le gouvernement fédéral et la plupart des gouvernements provinciaux seront plongés dans le délicat exercice du rééquilibrage de leurs finances publiques, tout en devant affronter un service de la dette accru en raison des déficits encourus pendant la récession économique de 2008. Quoique le gouvernement fédéral ait vaguement promis de ne pas réduire les paiements de transfert pour la santé aux provinces, celles-ci ont appris à se méfier des promesses fédérales.
Fortin, Godbout et Van Audenrode proposent d'accorder la priorité au développement de la prévention et des services de première ligne, de mesurer l'appréciation de la qualité des soins et de la gestion et d'utiliser les incitations financières. Très bonnes idées. En particulier, les modalités du financement public des services de santé ne doivent plus être utilisées comme un moyen de contrôle des activités des gestionnaires et des prestataires des services de santé, mais comme un moyen de mobiliser les ressources au service de la santé de la population.
Mais il y a plus. Le système de santé québécois ne s'adapte que lentement à la réalité des services qu'il doit produire pour affronter les problèmes de santé de la population. La prédominance des maladies chroniques, de la multimorbidité et de leurs conséquences sur la dépendance et les handicaps fait en sorte que les barrières financières à l'intégration de l'ensemble des services de santé autour des patients doivent disparaître. Et on ne peut attendre d'un accroissement du financement privé des services de santé qu'une fragmentation encore plus dommageable et coûteuse des services de santé.
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François Béland - Professeur au Département d'administration de la santé de l'École de santé publique de l'Université de Montréal

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